Fisioterapia en el Trasplante Cardíaco

1. DESCRIPCIÓN CASO CLÍNICO

1.1.Anamnesis

Mujer de 56 años, caucásica, en seguimiento en su centro hospitalario por insuficiencia cardiaca avanzada clasificada como tipo III según la NYHA, fue derivada posteriormente a cirugía para el trasplante cardiaco debido a la ineficacia del tratamiento medico llevado a cabo. Se incluye el seguimiento fisioterápico previo al trasplante, así como el tratamiento posterior a éste.
En la historia medica previa del paciente se constató un diagnostico de diabetes mellitus de tipo 2 con control a través de la dieta, hipertensión arterial sistémica hace 8 años controlada a través del ejercicio físico y la alimentación. Se trata de un paciente con antecedentes familiares positivos tanto en diabetes como en hipertensión arterial.
Entre sus factores de riesgo destacaban la obesidad (IMC=27), fumadora activa con una media de 2 paquetes diarios y dislipemia. Su estilo de vida se caracteriza por inactividad física, actitud sedentaria y mal hábito de alimentación hasta que se puso en mano de los médicos.
El paciente llevó a cabo su seguimiento médico con la administración de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y otros fármacos como la digoxina, diuréticos y betabloqueantes, pero no fueron lo suficiente efectivos para tratar la IC.
Entre sus comorbilidades se destacaron trastornos digestivos. Por lo que se decidió agregar pantoprazol a su tratamiento medico para combatir los trastornos digestivos.
En su primera visita el paciente refería episodios de disnea, tos nocturna, fatiga, debilidad, intolerancia al esfuerzo, latidos rápidos, ascitis, ortopnea y pequeños episodios de sincope.

1.2. Exploración física

Al examen físico inicial, en la inspección se halló un nivel de conciencia con valores de normalidad según la escala de Glasgow, mucosidad, edema en la región maleolar (signo de la fóvea), hepatomegalia (abdomen hinchado) y cianosis. Se llevaron a cabo auscultaciones cardiacas y pulmonares y se obtuvieron los siguientes resultados: TA=135/87 mmHg, disnea moderada y signos de galope ventricular (llenado rápido del ventrículo dilatado).

1.3.Exploración complementaria

El electrocardiograma (ECG) mostraba un ritmo sinusal a 110 lpm y ondas Q patológicas, anchas y profundas, con complejo QRS prolongado.
Se realizó un ecocardiograma que reveló una disfunción sistólica con depresión de la FE (fracción de eyección). FE<20% y dilatación ventricular>74mm

1.4.Exploración funcional

La exploración funcional se evaluó con la prueba de ergometría en cinta continua según el protocolo de Bruce modificado, en la que apareció disnea y fatiga a partir del minuto 2.00 de ejercicio y el paciente se detuvo en el minuto 2.50 por intolerancia al esfuerzo. También mostró una capacidad funcional < 5MET. La frecuencia cardiaca antes de iniciar la prueba era de 113 lpm y cuando el paciente refirió sus sistemas era de 140 lpm.
Tras la evidencia de estas pruebas el paciente fue clasificado como enfermo de alto riesgo.
A la vista de estos datos clínicos se decidió optar por seguir con tratamiento impuesto por el médico con el que no empeoró más su estado, pero tampoco evidenció ninguna mejoría.
Entonces se valoró la condición física del paciente con la prueba de 6 minutos marcha en la que el paciente recorrió una distancia menor a 300m, lo que es un claro indicador de la necesidad de trasplante.
Al cabo de 1 año el paciente fue derivado para someterse a un trasplante cardiaco. El equipo multidisciplinar encargado del caso remitió el tratamiento pre y post trasplante al fisioterapeuta.

2. TRATAMIENTO PREVIO AL TRASPLANTE DE CORAZÓN.

2.1.Objetivos terapéuticos tras el trasplante cardíaco

El objetivo del tratamiento de la insuficiencia cardiaca avanzada preoperatorio se centra en llevar a cabo el correcto desarrollo de la estancia hospitalaria del paciente y el periodo de encamación. Además de prevenir el daño miocárdico. Las primeras medidas que se llevaron a cabo para mejorar la calidad de vida fueron un control periódico de la dieta y del peso; abandono del alcohol y el tabaco. En este paciente muy importante y eficaz el tratamiento de los aspectos psicológicos antes de la operación para la adherencia al postratamiento(1).

2.2.Programa de ejercicio previo al trasplante de corazón.

 

El ejercicio terapéutico antes de la operación se realiza 2 semanas antes de que el  paciente sufra la intervención. Se realiza 3 veces por semana, 1 vez diaria, de forma individualizada. La sesión dura 20 minutos y la intensidad será del 60-70% de la FCmax(2).
En la primera semana el plan de ejercicio consta de un calentamiento previo (5 min), seguido de ejercicios aeróbicos enfocados a la movilización de miembros superiores: movilizar cintura escapular y caja torácica; estiramientos de los pectorales. Ejercicios para la respiración diafragmática y drenaje postural. Acabando cada sesión con ejercicios de enfriamiento y relajación(1).
En la segunda semana teniendo en cuenta el plan de ejercicios de la etapa anterior se añaden ejercicios contra resistencia con una carga muy ligera (0,5-1Kg) y varias repeticiones mejorando así la presencia de debilidad muscular. Y la contracción de la musculatura abdominal para mejorar la movilidad diafragmática. Acabando las sesiones con ejercicios de enfriamiento y relajación(2).

En esa última semana cabe destacar la preparación psicológica a la que se sometió el paciente con el objetivo de disminuir el estrés antes de la intervención quirúrgica(1).

3. TRASPLANTE CARDIACO Y COMPLICACIONES

Una vez acabado el tratamiento preoperatorio el paciente esta listo para la operación. El paciente se somete a la operación del trasplante cardiaco y hasta 2 o 3 días después de la intervención no se puede comenzar con el tratamiento postoperatorio(3).
Antes de comenzar con la rehabilitación fisioterápica se realiza una valoración global del paciente en ese estado, en la que se observan las siguientes complicaciones: dolor y molestia producidos por la cicatriz de la intervención, problemas respiratorios (disminución de los volúmenes pulmonares, tos ineficaz, acumulación de secreciones), atrofia muscular y rigidez articular(4–6)
Debido a la denervación del nodo sinusal que presenta el paciente tras el trasplante no solo se debe tener en cuenta para programar y fundamentar la intensidad del programa de tratamiento la variable de la FC, sino que se utilizará el índice de esfuerzo percibido (RPE o escala de Borg) para guiar el tratamiento con ejercicios(4,7)
Teniendo en cuenta estas complicaciones y la denervación se llevó acabo el siguiente programa de tratamiento postoperatorio(2)

4. TRATAMIENTO DESPUES DEL TRASPLANTE DE CORAZÓN

4.1.Fase I: Hospitalaria

La primera fase del programa se realiza en el hospital, comienza con una prescripción escrita del médico y dura hasta que este decida darle el alta(8)

4.1.1. Objetivos:

– Ayudar al paciente a empezar a andar
– Preparar al paciente y a la familia para que lleve una vida sana
– Evitar trastornos psicológicos
– Facilitar la adaptación al hospital.
– Motivar al paciente y trasmitirle una actitud positiva para conseguir su compromiso con el programa.)
– Mejorar el ROM y el tono muscular(4,8)

4.1.2. Generalidades del programa de ejercicios:

– Inicio de la fase: 2 o 3 días después del trasplante
– Duración: 2 semanas
– Frecuencia: 2 veces por semana y 2 veces diarias
– La fase I es el paso inicial para la vuelta del paciente a la vida activa
– Intensidad mínima: 50-60% FCmax.
– Durante esta fase se espera un aumento de <2 a 4 METS.
– Los niveles de la escala de Borg que indican la intensidad son de 11-13.
– Vigilancia: fisioterapeuta continuamente presente
– Control FC: paciente monitorizado con ECG

– Progresión: aumenta el tiempo de las sesiones, suelen empezar por 10-15 min llegando incluso a los 20 min.
– Ejercicios individualizados(2,4,8)

4.1.3. Pautas de ejercicio terapéutico:

ETAPA I (1-5ª semana)

– Movilización temprana
– Electroestimulación muscular: intensidad baja y frecuencia de 1 vez al día
– Rehabilitación de la respiración torácica y diafragmática: ventilación dirigida y reeducación de la tos(4)
– Tratamiento complicaciones respiratorias(4,9)
– Tratamiento de la cicatriz con masoterapia y laser de bajo nivel: 1 vez al día(5)
– Ejercicios (10 repeticiones en decúbito supino):
o Flexión de hombros
o Abducción de hombros
o Flexión y extensión de cadera
o Flexión y extensión de rodilla
o Abducción de cadera
o Elevar y bajar una pierna y otra con las rodillas extendidas.
– Permanecer sentado en una silla durante 30min.
– Nivel MET: 0,5-1,5 (4,8,9)

ETAPA II (6-9ª semana):

– Electroestimulación muscular: intensidad baja y frecuencia de 1 vez al día
– Técnicas respiratorias y de relajación.
– Tratamiento de la cicatriz con masoterapia y laser de bajo nivel: 1 vez al día(5)
– Ejercicios (10 repeticiones en sedestación)
o Rotaciones de hombros
o Rotación de tronco
o Flexión de cadera/ Flexión de rodilla (andar sentado)
o Extensión de rodillas
o En decúbito supino, elevar y bajar una pierna y otra con las rodillas extendidas.
– Permanecer sentado en una silla durante 60 min.
– Nivel MET: 1,5-2,5. (2,4,8)

ETAPA III (10-15º semana):

– Ejercicios (hasta 10 repeticiones, en bipedestación)
o Rotaciones de cadera
o Rotaciones de brazos
o Rotación de tronco
o Flexión lateral del tronco
o Ponerse de puntillas
– Marcha: paseos cortos por la habitación
– Permanecer sentado en una silla a voluntad.

– Bici estática: 5 minutos resistencia mínima.

– Nivel MET: 2,5-3,5 (4,8)
Antes y después del ejercicio de cada una de estas sesiones, se le toma el pulso y la tensión arterial del paciente. Así como comprobamos las limitaciones articulares y musculares(4)
Una vez el paciente superó la fase hospitalaria de forma óptima se realizó una prueba de esfuerzo de control: en la se obtuvo una frecuencia cardiaca basal de 90 lpm y tras es el esfuerzo se obtuvo una FC final de 130 lpm. Ya que el paciente presenta un corazón denervado la FC no sirve como única fuente fiable para pautar el tratamiento, se le realiza la escala de Borg tras cada sesión(3,4)
Antes de comenzar la segunda fase se toma la TA y se obtiene 125/85 mmHg

4.2.Fase II: Convalecencia

4.2.1. Objetivos:

– Mejorar la función cardiovascular y la capacidad funcional al máximo.
– Detectar posibles cambios en el ECG durante el ejercicio.
– Preparar al paciente para el regreso a su vida laboral.
– Enseñar al paciente a realizar el ejercicio correctamente.
– Ayudar a retomar su vida diaria(4,8)

4.2.2. Generalidades del programa de ejercicios:

– Duración: 12 semanas (36 sesiones)
– Vigilancia: pulsómetro
– El esfuerzo físico del paciente va aumentado en cada sesión de <4 a 8 METs.
– Frecuencia sesión: 4 sesiones por semana
– Escala de Borg:
o Fase de calentamiento: 7-9
o Fase de esfuerzo 12-14
o Fase de enfriamiento 8-10
– Duración de la sesión 40-45 min
– Forma de entrenamiento progresivo dividido en dos intervalos
– Ejercicio en grupo(4,8)

4.2.3. Pautas de ejercicio terapéutico que ha de marcar el fisioterapeuta:

ETAPA I (1-6ª semana)

– Intensidad: 75-80% de la FCmax obtenida en la Pe (97-104 lpm)
– Fase de calentamiento (5 min): movilizaciones de las extremidades y el tronco, marcha militar, marcha lateral. Estiramientos. Sin poner en riesgo la zona del pecho por la cicatriz que presenta el paciente.
– Fase de esfuerzo (30 min):
o Ejercicios dinámicos y rítmicos: 1 serie/ejercicio de 10-15 repeticiones con una pausa de 30s entre series.
o Ejercicios isométricos, isotónicos e isocinéticos: 2 series/ejercicio de 5 repeticiones con 30s de descanso.

– Fase de enfriamiento y relajación (5min): caminar despacio hacia delante y hacia detrás, relajarse y cerrar los ojos, contraer músculos de los brazos y relajar, contraer músculos de las piernas y relajar. Por último, estiramientos de las extremidades, tronco y cuello(4,8)

ETAPA II (6-12ª semana)

– Intensidad: 85-90% de la FCmax obtenida en la Pe (110-117Ipm)
– Fase de calentamiento (5 min): movilizaciones de las extremidades y el tronco, marcha militar, marcha lateral. Potenciación muscular y ejercicios de flexibilidad. Estiramientos.
– Fase de esfuerzo (35 min):
o Ejercicios aeróbicos en tapiz rodante: 10 min
o Ejercicios de bicicleta estática: 10 min
o Circuitos de marcha (15 min): 2 repeticiones del circuito con descanso de 1 min
– Fase de enfriamiento y relajación (5min): caminar despacio hacia delante y hacia detrás, relajarse y cerrar los ojos, contraer músculos de los brazos y relajar, contraer músculos de las piernas y relajar. Por último, estiramientos de las extremidades, tronco y cuello(4,8)
Al terminar cada sesión al paciente se le mide la FC final con el pulsómetro y la FC de recuperación del pulso tras 2 min de descanso. Por último, se indica al paciente que se hidrate, se le toma la altura y el peso. Y se le realiza la escala de Borg(3,4)
Antes de pasar a la fase III o de mantenimiento se realizó una prueba de esfuerzo de control en la que se obtuvo una FC basal de 85Ipm y una FC final de 124Ipm. Y en la que se demostró que la paciente tenía una capacidad funcional de 8 METS. Capacitado para ello comenzamos con la fase III(3,4)
Antes de comenzar la fase de mantenimiento se le realizó un cuestionario sobre la calidad de vida Minnesota (MLHFQ) en el que se obtuvo una puntuación de 62(10)

4.3.Fase III: Mantenimiento

4.3.1. Objetivos de esta fase:

– Prevenir recaídas y complicaciones.
– Mejor y mantener la forma física
– Mantener capacidad funcional de la fase II
– Mejorar la calidad de vida
– Adherencia al tratamiento
– Conseguir que el paciente lleve a cabo las pautas terapéuticas aprendidas (4,8)

4.3.2. Generalidades del programa del ejercicio:

– Duración: toda la vida
– Vigilancia: 2 semanas de manera continua. Después se cita al paciente de manera periódica 2 veces al mes en el gimnasio durante el primer año: revisión y prueba de esfuerzo.
– Escala de Borg 13-15

– Control FC: pulsímetro
– Intensidad:
o 1-2 meses: 50-60% de la FCmax de la Pe (62-74Ipm)
o 2-3 meses: 60-75% de la FCmax de la Pe (74-93Ipm)
o A partir del 4 mes: 75-85% FCmax de la Pe (93-105Ipm)(4,8)

4.3.3. Pauta para el ejercicio indicado por el fisioterapeuta tras el trasplante:

– Actividades aeróbicas rítmicas: 30 min, 3 veces por semana
– Pasear y correr al trote: de forma diaria.
– Remo, ciclismo y natación.
– Circuito de entrenamiento con pesas
– Ejercicios de coordinación neuromuscular(4,8)
La paciente continua su rehabilitación en casa y al año de darle el alta, se le realiza una revisión y una ergometría para valorar su evolución. Teniendo en cuenta la escala de Borg (13-15).(4)
También se le realizó una valoración de la calidad de vida mediante el cuestionario Minnesota (MLHFQ) en el que se obtuvo una puntuación de 47.(10)

5. EVOLUCIÓN DEL PACIENTE DESPUES DEL TRASPLANTE CARDÍACO

En la última ergometría realizada en cinta continua según el protocolo de Bruce modificado, el paciente comenzó a manifestar su cansancio en el minuto 6.40 y se detuvo en el minuto 7.15. Mostró una capacidad funcional de 8 METS. La frecuencia cardiaca antes de iniciar la prueba era de 82Ipm y cuando el paciente comenzó a manifestar su cansancio era de 121Ipm.(4)
Por lo que el paciente manifestó una clara recuperación y mejora después del tratamiento seguido hasta ahora.
Se le realiza una auscultación cardiaca y respiratoria en la que se midió la tensión arterial y se obtuvo: TA= 120/80 mmHg.(3,4)
Otros aspectos mejorados por parte del paciente tras su rehabilitación fueron: el aumento del consumo máximo de oxígeno (mayor o igual a 16ml/kg/min), mejoría de la fuerza, aumento de la masa, mejoría en el control de los factores de riesgo cardiovascular (tensión arterial) y disminución del esfuerzo percibido.(2)

6. CONCLUSIONES SOBRE EL EJERICIO TRAS EL TRASPLANTE DE CORAZÓN

– La mayoría de estos pacientes recuperan su vida normal siguiendo el programa de rehabilitación.
– El tratamiento pretasplante es eficiente para la prevención de complicaciones posoperatorias.
– El tratamiento posoperatorio debe ser precoz para que sea más eficaz.
– Durante la rehabilitación es imprescindible cumplir las etapas con una intensidad progresiva.
– En pacientes con el corazón denervado no es útil utilizar solo la FC para determinar la intensidad.

7. BIBLIOGRAFÍA

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